Les suppléments vitaminés sont ils vraiment utiles ?

Les suppléments vitaminés sont ils vraiment utiles ?
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Que les vitamines soient efficaces dans la prévention des maladies cardiovasculaires (MCV) et des cancers est une idée très répandue aux USA. Elle a pour conséquence une consommation considérable de suppléments alimentaires. Prés de 49 % des adultes, préférentiellement des femmes et des sujets âgés, en ont utilisé entre 2007 et 2010 et environ 32 % ont eu recours à une supplémentation mixte polyvitamines et minéraux. En 2010, le coût financier a dépassé 28 milliards de dollars.
L’US Preventive Services Task Force (USPTF) est un groupe d’experts en matière de santé. Elle publie périodiquement des recommandations primaires qui s’adressent aux adultes, souvent de 50 ans ou plus, en bonne santé, sans besoin nutritionnel précis. Ne sont concernés ni les enfants, ni les femmes enceintes ou avec désir de grossesse, ni les patients avec maladies chroniques ou hospitalisés, ni enfin les sujets avec une carence nutritionnelle bien caractérisée. Récemment, l’USPSTF a effectué une mise à jour de ses précédentes recommandations de 2003. Elle s’était alors prononcée contre la supplémentation en béta carotène dans la population générale et avait été dans  l’impossibilité d’émettre un avis sur la prise de vitamines A, C E ou de multi vitamines associées à de  l’acide folique en prévention primaire des MCV et des cancers, pathologies qui, en 2011, avaient été à l’origine de respectivement 23,7 % et 22,8 % de  l’ensemble des décès. Durant  l’année 2013,  l’USPSTF a souhaité réexaminer les recommandations concernant uniquement les suppléments alimentaires et non les vitamines ou minéraux naturellement contenus dans  l’alimentation.
Absence de bénéfice avec les combinaisons de vitamines et minéraux
L’USPSTF a, dans ce but, repris 4 essais contrôlés randomisés (ECR) et une étude de cohorte qui avaient tenté de quantifier  l’apport d’une supplémentation vitaminique ou d’une combinaison d’anti oxydants en matière de santé, 2 ECR s’attachant plus particulièrement à  l’incidence des MCV. Les études différaient notablement quant à la composition en vitamines et/ ou minéraux et aux posologies utilisées. Globalement, aucun impact sur la survenue des MCV n’a pu être mis en évidence. Concernant les pathologies néoplasiques, la Physicians’Health Study II, qui avait inclus 14 641 médecins US de sexe masculin, d’âge moyen 64,3 ans, a montré un léger bénéfice avec la prise d’un composé contenant plus de 30 éléments, après un suivi de 11,2 ans en moyenne, le risque relatif non ajusté s’établissant à 0,94 (intervalle de confiance à 95 % [IC] : 0,87- 1,00).  L’étude française SU.VI.MAX, menée chez 13 017 hommes et femmes d’âge moyen 49 ans, avec des doses nutritionnelles de vitamines C, E, de béta-carotène, de sélénium et de zinc durant une période de suivi de 7,5 ans après la fin de  l’intervention, n’a démontré aucun bénéfice chez la femme mais une diminution notable des cancers masculins (Risque relatif [RR] ajusté chez  l’homme à 0,69; IC : 0,53- 0,91).
L’USPSTF a également analysé les résultats de 24 études de prise de vitamines ou de minéraux de façon isolée ou par paires. Là encore, globalement, aucun bénéfice notable n’a été décelé, tant sur la mortalité spécifique cardiovasculaire ou néoplasique que sur la mortalité d’ensemble, toutes causes confondues. L’USPSTF n’a pu, toutefois, conclure avec certitude, faute de preuves, qu’il n’existait aucun effet.
Pas mieux avec les vitamines A, C et E prises isolément
De façon précise, 3 ECR et 2 études de cohorte ont analysé  l’impact d’une prise régulière de vitamine A. Aucun gain à long terme n’a été constaté vis-à-vis des MCV. Un essai, de bonne qualité, a rapporté une augmentation inquiétante du risque de cancer du poumon chez les fumeurs et les sujets exposés à  l’asbestose mais en fait reliée au béta carotène associé à la vitamine A. Par ailleurs, une vaste étude prospective de cohorte chez la femme post ménopausée a retrouvé, un risque accru de fracture de hanche.
Deux ECR, avec de la vitamine C, isolément ou en association, ont été dans  l’incapacité de déceler une association significative entre prise vitaminique et mortalité globale ou spécifique.
Trois autres essais se sont attachés à préciser l’impact de  l’administration au long cours de vitamine D, avec ou sans calcium. Deux des ECR n’ont pas retrouvé de modification sur  l’incidence ou la mortalité des MCV et le 3e aucun bénéfice en matière de cancer. La Women’s Health Initiative, large essai avec de faibles doses de vitamine D et une supplémentation calcique, a confirmé ces résultats mais  l’analyse a posteriori d’un sous groupe de femmes qui, au départ, n’étaient pas supplémentées, tend cependant à montrer une plus basse incidence des cancers, notamment mammaires.
Six ECR ont étudié  l’effet de la vitamine E. Deux n’ont abouti à aucun résultat en ce qui concerne l’incidence de la pathologie CV, un troisième, chez la femme, rapportant une diminution d’ensemble de la mortalité CV mais sans effet sur la mortalité spécifique en cas d’infarctus myocardique ou d’ictus cérébral…Quatre ont évalué  l’incidence des cancers avec, là encore des résultats d’ensemble décevants.  Quant à l’impact spécifique sur le cancer prostatique, les résultats sont contradictoires.  L’étude ATBC (Alpha-Tocopherol Beta carotene Cancer Prevention) fait état d’une moindre incidence, durant la phase active, des cancers de la prostate.
A  l’inverse,  l’essai SELECT (Selenium and Vitamine E Cancer Prevention) rapporte, après un suivi prolongé, une augmentation du risque de ce même cancer.
Quelques effets iatrogènes, tout de même
Six essais ont donné des résultats globalement négatifs avec la supplémentation par béta carotène. Deux études,  l’essai ATBC déjà cité et  l’essai CARET (Carotene and Retinol Efficacy trial) ont toutefois alerté sur un risque accru de cancer du poumon et d’augmentation de la mortalité globale chez les participants dont le risque de base était déjà élevé. Ces résultats ont été confirmés par une méta analyse retrouvant, avec le béta carotène, une hausse d’incidence des cancers bronchopulmonaires en cas de tabagisme actif (Odd ratio à 1,24; IC : 1,10- 1,39).Deux essais ont concerné le sélénium administré seul ou en association : il n’a pas d’effet significatif sur  l’incidence des MCV ou sur la mortalité, toutes causes confondues mais les résultats divergent en matière de cancer. Quant à la prise d’acide folique, elle n’amène, dans un essai, aucune modification, à la réserve près d’une possible augmentation du risque de cancer de la prostate dans le groupe actif.
Hormis les dangers liés au béta carotène, notamment chez les gros fumeurs, quelques autres effets iatrogènes, en règle plus légers, ont été rapportés dans la littérature médicale : jaunissement cutané avec le béta carotène ou les polyvitamines responsables également de rashs ou de saignements mineurs, troubles gastro-intestinaux sous calcium et sélénium… De façon rare, ont été mentionnés des effets plus sérieux : fracture de hanche sous vitamine A, cancer de la prostate après acide folique, lithiase rénale suivant un apport vitamino D- calcique…
Au total, l’USPSTF ne trouve aucune preuve pour étayer de façon significative la prise au long court de suppléments vitaminiques ou de poly vitamines en prévention primaire des MCV et des cancers et se trouve dans  l’incapacité d’en calculer avec précision le rapport bénéfices/risques. Par contre, deux essais permettent de conclure, avec un niveau de preuve modéré, au risque d’une supplémentation par béta carotène chez les fumeurs, avec une augmentation significative de  l’incidence des cancers du poumon. De même, avec un bon niveau de preuve,  l’USPSTF peut considérer que la supplémentation en vitamine E n’a aucun effet sur  l’incidence des MCV, des cancers ou le taux de mortalité. Ces nouvelles recommandations, émises en 2013, sont une mise à jour de celles publiées en 2003. Elles rejoignent globalement celles des autres instances nationales telles que celles de  l’Academy of Nutrition and Dietetics publiées en 2009, de  l’American Cancer Society en 2012 ou encore de  l’American Heart Association en 2013.
Dr Pierre Margent
RÉFÉRENCES
Moyer VA et coll. : Vitamin, Mineral and Multivitamin Supplements for the Primary Prevention of Cardiovascular Disease and Cancer: US Preventive Services Task Force Recommendation Statement. Ann Intern Med., 2014; 160: 558-564. doi:10.7326/M14-0198
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Publié dans le JIM le 21 05 2014