Comment agir contre les Fake Médecines ?

Le serment d’Hippocrate est l’un des plus anciens engagements éthiques connus. Il exige du médecin d’offrir les meilleurs soins possibles et de la façon la plus honnête.

Ces deux exigences lui imposent de chercher sans cesse à améliorer ses connaissances, et d’informer ceux qui font appel à ses soins sur ce qu’il peut raisonnablement proposer, ainsi que sur ce qui est inutile ou contre-indiqué.

Il est facile et valorisant d’afficher son savoir. Il est bien plus difficile d’expliquer et d’accepter ses limites. La tentation peut alors être grande de pratiquer des soins sans aucun fondement scientifique.
Cette tentation a toujours existé. Elle a été, et est toujours, nourrie par des charlatans en tout genre qui recherchent la caution morale du titre de médecin pour faire la promotion de fausses thérapies à l’efficacité illusoire.

L’obligation d’honnêteté est inscrite dans les Codes de déontologie des professions médicales et le Code de la Santé Publique (article 39 du code de déontologie, article R.4127-39 du code de la Santé Publique) :
Ils interdisent le charlatanisme et la tromperie, imposent de ne prescrire et distribuer que des traitements éprouvés. Ils proscrivent aussi l’usage de remèdes secrets ou ne mentionnant pas clairement les substances qu’ils contiennent.
Le Conseil de l’Ordre des Médecins est chargé de veiller à ce que ses membres n’utilisent pas leur titre pour promouvoir des pratiques dont la science n’a jamais pu prouver l’utilité, voire qui présentent une certaine dangerosité. Il doit veiller à ce que les médecins ne deviennent pas les représentants de commerce d’industries peu scrupuleuses. Il doit sanctionner ceux ayant perdu de vue l’éthique de leur exercice.

Pourtant en 2018, l’Ordre des Médecins tolère des pratiques en désaccord avec son propre code de déontologie et les pouvoirs publics organisent voire participent au financement de certaines de ces pratiques.

Face à des pratiques de plus en plus nombreuses et ésotériques, et à la défiance grandissante du public vis-à-vis de la médecine scientifique, nous nous devions de réagir avec force et vigueur.

L’homéopathie, comme les autres pratiques qualifiées de « médecines alternatives », n’est en rien scientifique. Ces pratiques sont basées sur des croyances promettant une guérison miraculeuse et sans risques. En septembre 2017, le Conseil scientifique des Académies des Sciences Européennes a publié un rapport confirmant l’absence de preuves de l’efficacité de l’homéopathie. Dans la plupart des pays développés, les médecins se voient interdire de prescrire des produits homéopathiques.

Les thérapies dites « alternatives » sont inefficaces au-delà de l’effet placebo, et n’en sont pas moins dangereuses.
Dangereuses, car elles soignent l’inutile en surmédicalisant la population et en donnant l’illusion que toute situation peut se régler avec un « traitement».
Dangereuses, car elles alimentent et s’appuient sur une défiance de fond vis-à-vis de la médecine conventionnelle comme le montrent les polémiques injustifiées sur les vaccins.
Dangereuses enfin, car leur usage retarde des diagnostics et des traitements nécessaires avec parfois des conséquences dramatiques, notamment dans la prise en charge de pathologies lourdes comme les cancers.
Ces pratiques sont également coûteuses pour les finances publiques.
Des formations sont assurées dans des structures recevant de l’argent public. Des consultations sont ouvertes dans des hôpitaux, aux dépens d’autres services. Certains de ces traitements sont pris en charge par l’assurance maladie largement déficitaire.
Ainsi, les produits homéopathiques peuvent être remboursés à 30 % (et jusqu’à 90 % en Alsace-Moselle) avec un statut dérogatoire les dispensant de prouver leur efficacité.
Ceci finance une industrie prospère dont les représentants n’hésitent pas à insulter gravement ceux qui les critiquent (« Il y a un Ku Klux Klan contre l’homéopathie » accusait le président du leader mondial du secteur, Christian Boiron, dans le journal Le Progrès du 15 juillet 2016) ou à balayer d’un revers de main les exigences de preuves scientifiques.
De ces pratiques qui ne sont ni scientifiques, ni éthiques, mais bien irrationnelles et dangereuses, nous souhaitons nous désolidariser totalement.

Nous demandons instamment au Conseil de l’Ordre des Médecins et aux pouvoirs publics de tout mettre en oeuvre pour :
Ne plus autoriser à faire état de leur titre les médecins ou professionnels de santé qui continuent à les promouvoir.
Ne plus reconnaître d’une quelconque manière les diplômes d’homéopathie, de mésothérapie ou d’acupuncture comme des diplômes ou qualifications médicales.
Ne plus faire produire en Faculté de Médecine ou dans les établissements de formation de santé, des diplômes appuyés sur des pratiques dont l’efficacité n’aura pas été scientifiquement démontrée.
Ne plus rembourser par les cotisations sociales les soins, médicaments ou traitements issus de disciplines refusant leur évaluation scientifique rigoureuse.
Encourager les démarches d’information sur la nature des thérapies alternatives, leurs effets délétères, et leur efficacité réelle.
Exiger de l’ensemble des soignants qu’ils respectent la déontologie de leur profession, en refusant de donner des traitements inutiles ou inefficaces, en proposant des soins en accord avec les recommandations des sociétés savantes et les données les plus récentes de la science, en faisant preuve de pédagogie et d’honnêteté envers leurs patients et en proposant une écoute bienveillante.

http://fakemedecine.blogspot.fr

Une histoire incroyable !

James Bond à l’infirmerie
Nous sommes à Coral Bay, petite ville d’une centaine d’âmes de la côte ouest de l’Australie, réputée pour ses coraux et ses spots de plongée. Revers de la médaille, au delà des images paradisiaques vantées sur les sites touristiques, Coral Bay est un réel désert médical puisqu’il ne dispose que d’une infirmerie, que le centre de santé le plus proche est situé à 150 km et que l’hôpital universitaire de Perth est à 1 000 km de là.

La scène se passe dans l’infirmerie de Coral Bay. L’infirmier de 44 ans qui y travaille habituellement vient de ressentir une violente douleur thoracique accompagnée d’une sensation de malaise.

Ne perdant pas son sang froid et étant seul à l’infirmerie, il enregistre un ECG qu’il transmet par mail au centre de télémédecine d’urgence (Emergency Telehealth Service). Le tracé révèle un bloc auriculo-ventriculaire complet, un bloc de branche droit, des ondes T géantes dans les dérivations inférieures et un sous-décalage du segment ST en miroir en antéro-latéral (voir en A). Le second tracé pris 50 minutes plus tard est à la fois plus parlant et plus rassurant puisqu’il retrouve un rythme sinusal et met en évidence un sus-décalage du segment ST dans le territoire inférieur (voir en B).


Qui va déclencher le défibrillateur ?

Avec l’aide du centre de télémédecine notre malade va être en mesure de s’auto-prendre en charge pour cet infarctus du myocarde. Il pose deux voies veineuses au niveau de ses avant-bras et met en route un traitement associant, aspirine, clopidogrel, héparine intra-veineuse, trinitrine sublinguale et opiacés. Pour être prêt à faire face à toute éventualité rythmique il prépare des injections d’adrénaline, d’atropine et d’amiodarone et va même jusqu’a coller sur son thorax les palettes du défibrillateur de son infirmerie (ce qui lui aurait permis peut-être de traiter tout seul une tachycardie ventriculaire, voire une fibrillation ventriculaire, comme James Bond dans Casino Royal !).

Ces précautions étant prises, toujours avec l’accord du centre de télémédecine, il entreprend une thrombolyse par tenecteplase par voie veineuse.

Il est alors transféré par le Royal Flying Doctor Service à l’hôpital de Perth. Le lendemain, une coronarographie met en évidence une sténose serrée au niveau du deuxième segment de la coronaire droite avec un flux coronarien de grade TIMI 3. Un stent bio-actif est alors posé et le malade peut rentrer chez lui à la 48e heure.
Cette observation est exemplaire à plus d’un titre. Elle permet de saluer le sang froid et l’efficacité de notre infirmier malade. Elle met en lumière l’intérêt de tels services de télémédecine et du stockage de matériel et de médicaments habituellement réservés aux réanimateurs qui ont permis de traiter cet infarctus à 1 000 km d’un CHU en respectant les recommandations les plus récentes. Elle relativise enfin l’appellation de désert médical appliquée trop rapidement à certaines régions françaises.

Reste que, comme nous sommes en Australie, que cet article est publié dans une revue américaine, et que la responsabilité des rédacteurs peut être engagée pour moins que ça, Felicity Lee et coll. qui signent cette lettre à l’éditeur, ont cru devoir conclure leur publication en mettant en garde les lecteurs naïfs contre une auto-prise en charge de l’infarctus du myocarde en dehors des cas où aucune autre option n’est envisageable…

Par le Dr Céline Dupin dans le JIM, le 26/03/2018.

 

Oiseaux des villes, oiseaux des champs.

Cet hiver quelques oiseaux nous ont rendu visite dans notre jardin. J’ai installé plusieurs mangeoires et ils étaient nombreux à apprécier cette nouvelle cantine. J’aime beaucoup les observer et surtout les photographier. Je passe souvent un agréable moment parfois je suis déçue car comme ils sont peureux, j’aimerais les approcher plus près mais je n’ai pas d’objectifs suffisamment puissant.

« 10.000 décès par an dus à une mauvaise utilisation des médicaments »

Le Parisien fait savoir qu’« un collectif de professionnels de la santé dénonce les risques liés à une mauvaise façon d’utiliser les médicaments, alors que se tient ce jeudi à Paris un colloque sur le sujet ».
Le journal relève que selon ce « Collectif Bon Usage du médicament », « plus de 10.000 personnes succombent chaque année en France à une mauvaise utilisation de médicaments, alors qu’au moins la moitié de ces morts sont évitables. […] S’y ajoutent «plus de 130.000 hospitalisations», d’une durée moyenne de dix jours ».
Le Parisien précise que ce collectif « regroupe de multiples acteurs des professions médicales, paramédicales et pharmaceutiques, de l’industrie pharmaceutique, de l’assurance complémentaire santé, et des systèmes d’information liés à la santé ».
Ces professionnels de la santé remarquent ainsi : « Mauvais dosage, mauvaise prise, non-respect du traitement prescrit, interaction entre plusieurs médicaments… Les causes d’un accident lié à un médicament sont diverses et les conséquences loin d’être anodines ».
Le Parisien ajoute que les « signes d’alerte sont très banals », le collectif évoquant « une fatigue excessive, une diminution de l’appétit, une perte de poids, des vertiges, un malaise, des troubles de l’équilibre, une chute, des pertes de mémoire, des troubles digestifs ou urinaires, des palpitations, des troubles de la vision ».
Le journal rappelle en outre qu’« en 2013, un rapport d’experts remis au ministère de la Santé avait souligné que la France était un «mauvais élève européen», en particulier parce qu’elle consomme beaucoup de médicaments, vraisemblablement trop ».
« Entre 75 et 84 ans, on prend en moyenne, au quotidien, quatre médicaments différents. Selon ce rapport, les accidents médicamenteux seraient évitables dans 45 à 70% des cas », note le quotidien.
Le Monde relève également que « plus de 10.000 personnes succombent chaque année en France à une mauvaise utilisation de médicaments. Au moins la moitié de ces morts sont évitables, affirme un groupe de professionnels de la santé ».
Le journal note que « les mésusages du médicament sont responsables de trois fois plus de morts chaque année que les accidents de la route, déplore le collectif ».
Le quotidien souligne aussi que « les patients les plus à risque sont les personnes âgées », et observe que le collectif, créé en 2015, « s’est félicité d’avoir fait baisser leur consommation ces dernières années, en visant par des campagnes d’information les séniors et des professionnels qui les accompagnent ».

Syndromes parkinsoniens.

Une approche originale pour améliorer le freezing.

 Par le Dr Christian Geny (CHU Montpellier)

Le freezing reste un symptôme le plus souvent résistant au traitement médical malgré la recherche importante effectuée cette dernière décennie. Celle-ci a identifié le réseau cortico-sous-cortical défaillant mais a aussi montré l’importance des composantes cognitives, émotionnelles et posturales.
L’implication des différentes aires motrices dans la genèse du freezing a incité à moduler le fonctionnement de ces aires par stimulation électrique ou magnétique.
La neuromodulation intracérébrale et l’optimisation des traitements dopaminergiques ont un effet limité. La stimulation électrique transcrânienne à courant direct (tDCS) est utilisée actuellement à visée exploratrice mais aussi thérapeutique dans quelques indications.
L’application d’un courant continu de faible ampérage (1 à 2 mAmp) serait inhibitrice sur les régions cérébrales se situant sous la cathode, et excitatrice au niveau de l’anode.

Une équipe américano-israélienne, au vu de résultats préliminaires, a étudié l’effet de cette approche en privilégiant une stimulation simultanée de 2 cibles : le cortex moteur primaire et le cortex préfrontal dorsolatéral G.
Vingt patients avec une maladie de Parkinson avec freezing ont été inclus dans cette étude pilote en aveugle et randomisée. Les séances ont duré 20 mn. Le protocole a permis de tester l’effet de la stimulation des 2 cibles, du seul cortex prémoteur ou sham.
Un effet bénéfique immédiat sur le test de provocation du freezing, le Timed Up and go test et le Stroop test, a été observé uniquement à la suite de la stimulation des deux cibles.
Les auteurs concluent donc que l’amélioration observée serait le reflet de l’augmentation de l’excitabilité du cortex préfrontal dorsolatéral et moteur par la stimulation. Ils considèrent que la modulation supplémentaire du cortex préfrontal dorsolatéral pourrait agir sur le découplage entre le réseau des ganglions de la base et celui du contrôle cognitif.

Ces résultats sont préliminaires mais le caractère anodin de la technique incite à tester cette approche, bien qu’une étude récente ait montré que le faible ampérage utilisé est insuffisant pour avoir un effet biologique.
Date de publication : Neuroscoop le 21 mars 2018

Intelligent notre cerveau ?

« Le cerveau est encore plus intelligent qu’on ne le pense »

On connaissait déjà la « boîte aux lettres » du cerveau : une région de notre hémisphère gauche spécialisée dans la reconnaissance des mots, et donc essentielle à nos capacités de lecture. Mais des chercheurs du CEA, du CNRS et du Collège de France ont exploré plus en détail ce qui se tramait dans le cerveau lorsqu’on apprend à lire. Leurs travaux, publiés le 6 mars dans la revue Plos Biology, établissent que cette boîte aux lettres se développe dans une zone « libre », précédemment non spécialisée du cerveau, mais qu’elle bloque au passage le développement de la zone dédiée à la reconnaissance des visages. Au sein du centre de recherche du CEA NeuroSpin, dirigé par Stanislas Dehaene, président du nouveau Conseil scientifique de l’Éducation nationale, ils ont observé pendant un an, grâce à l’imagerie par résonance magnétique fonctionnelle (IRMf), l’évolution du cerveau de dix enfants en cours préparatoire pour décortiquer comment réagissait leurs cerveaux à la vue d’objets, de visages et de mots. Nous avons discuté avec Ghislaine Dehaene-Lambertz, auteure principale de l’étude, de la plasticité du cerveau, des progrès des neurosciences et de la notion de « cerveau augmenté ».

Que nous dit l’apprentissage de la lecture sur le fonctionnement du cerveau ?

D’abord, notre cerveau n’a pas évolué pour apprendre à lire : c’est une acquisition culturelle qu’il a fallu insérer dans des réseaux de neurones a priori pas prévus pour ça. Le système du langage oral existe, lui, depuis tout bébé dans le cerveau, dans une région située au-dessus de l’oreille. La reconnaissance des formes visuelles, elle, se fait dans l’occiput, dans l’arrière de la tête. Le cerveau doit donc trouver un moyen de spécialiser cette région visuelle. Et on constate que quelle que soit la langue ou le système d’écriture, même pour les idéogrammes chinois, c’est toujours la même zone qui se spécialise dans la reconnaissance des mots. La question est : pourquoi est-ce systématiquement cette zone particulière qui est utilisée ?

Et vous avez la réponse ?

Des hypothèses seulement. Contrairement à un ordinateur, le cerveau est un objet spatial : transmettre une information ne doit pas se faire entre deux zones trop éloignées si l’on ne veut pas que ça prenne trop de temps. Il est donc logique que la zone de reconnaissance des mots émerge dans une région proche de celle du langage oral. Nous avons établi que l’apprentissage de la lecture se faisait dans une zone qui ne faisait jusque là pas grand chose. Mais des études passées sur des personnes illettrées ont montré qu’avec le temps, cette même région devenait spécialisée dans la reconnaissance des visages. On bloque cette spécialisation en apprenant à lire, et les personnes lettrées ont une zone pour la reconnaissance des visages beaucoup plus développée dans l’hémisphère droit. Mais on ne sait pas si cette migration forcée a des conséquences.

« Les neurosciences en sont encore à l’étape des premiers télescopes grossiers de Galilée au XVIIe siècle »

Cette spécialisation « culturelle » du cerveau est-elle réversible ? Peut-on imaginer optimiser la plasticité du cerveau en comprenant mieux ces mécanismes ?

Le cerveau semble plus plastique à 6-7 ans que chez l’adulte, qui est déjà spécialisé. C’est intéressant de constater, en discutant avec nos collègues archéologues, que l’apprentissage de la lecture s’est toujours fait vers cet âge là. Chez les Égyptiens, on aurait pu penser que la lecture, qui revêt un aspect un peu sacré, réservé à l’élite, aux prêtres, était transmise plus tard, à l’adolescence, avec l’accès à la fonction. Mais non, l’enseignement s’est toujours fait très tôt, peut-être pour profiter de la plasticité propre à cet âge.

Sur nos images, on ne voit pas de changement de fonction une fois que les neurones sont spécialisés. Mais ça ne veut pas dire que ça ne peut pas être le cas à plus petite échelle. Avec la résolution actuelle des instruments, chaque voxel – l’équivalent des pixel mais en volume – représente des milliers de neurones. On ne sait pas ce qui se passe au sein de ces groupes de milliers de neurones. Les neurosciences en sont encore à l’étape des premiers télescopes grossiers de Galilée au XVIIe siècle…

La comparaison laisse entendre que de vastes découvertes attendent encore d’être à portée de « télescope ».

Pour l’étude présente, nous avons utilisé un scanner IRM à 3 Tesla. NeuroSpin a reçu une machine à plus de 11 Tesla qui va nous permettre d’avoir une résolution bien plus fine. Mais il ne s’agit pas juste de mieux voir, il faut aussi avoir de meilleurs modèles. On est un peu comme la physique du début du XXe siècle, avant Einstein, Bohr et tous ces gens… On n’a pas la théorie pour expliquer comment les cellules créent de la pensée. On attend un peu le Einstein des neurosciences.

« Un bébé est capable d’apprendre sans la quantité de mémoire d’AlphaGo »

Cet Einstein peut-il être l’intelligence artificielle ?

L’IA apporte beaucoup à la recherche. Elle peut donner des pistes mais il faut l’imagination humaine pour créer de nouveaux modèles. Il existe des modèles neuronaux qui imitent plus ou moins le cerveau, mais ils ont besoin de beaucoup trop de mémoire. Un bébé est capable d’apprendre sans la quantité de mémoire d’AlphaGo. Mais d’ici vingt ans, en cumulant de meilleures résolutions et des réseaux de neurones en silicone, on aura probablement beaucoup avancé.

Votre prudence de scientifique détonne avec les ambitions transhumanistes et des projets comme le Neuralink d’Elon Musk, qui veut relier nos cerveaux à Internet…

Neuralink, on peut arriver à le faire sans savoir pour autant comment ça marche. Il est tout à fait possible de concevoir un homme augmenté sans savoir comment ça marche. Un collègue israélien travaille sur un substitut sensoriel pour aveugles qui permette au cerveau d’apprendre à décoder des images à partir du son. Le cerveau est plus intelligent encore qu’on ne le pense, il peut faire plein de choses sans que l’on comprenne bien ses mécanismes. Mais nous, scientifiques, on aimerait bien comprendre quels types de calculs et quels câblages sont derrière tout ça.

« Savoir lire, c’est déjà avoir un cerveau augmenté »

Augmenter le cerveau sans le comprendre semble un peu dangereux, non ?

C’est à la société de répondre à cette question et de savoir ce qu’elle veut faire. Mais, vous savez, savoir lire, c’est déjà avoir un cerveau augmenté. Étonnamment, lire améliore la mémoire verbale. On a aussi découvert que les lettrés avaient une meilleure capacité à comprendre ce qu’ils entendaient dans un environnement bruyant que les illettrés.

Finalement, le champ des neurosciences semble encore contenir largement plus de mystères que de connaissances.

C’est une des sciences qui bouge le plus aujourd’hui. Elle change énormément et c’est l’une des raisons qui explique qu’elle fasse beaucoup le buzz en ce moment. Mais les choses sont probablement très grossières par rapport à ce qu’on fera dans 50 ans. Nous en sommes au même stade que la génétique avant la découverte de la double hélice. Il existe des milliers de types de neurones différents et des milliards de milliards de connexions possibles entre neurones. Sans parler de la glie, qui n’est finalement pas qu’un tissu de soutien des neurones mais intervient sûrement aussi dans les calculs…

Propos de Mme Ghislaine Dehaene-Lambertz, pédiatre et neuroscientifique, recueillis par Vincent Lucchese journaliste chez Usbek & Rica

Parkinson pour la vie !

Je m’appelle Marie Christine, je vais avoir 58 ans, je suis mariée, j’ai deux fils,
Actuellement, je suis l’heureuse bénéficiaire de la neuro stimulation profonde ceci depuis octobre 2017.
Il y a un peu plus d’un an j’étais réfractaire à cette intervention, j’aimais dire que celui qui toucherait à mon cerveau n’était pas encore né! Pour moi cela relevait de la science-fiction.
Alors comment et pourquoi ai-je changé d’avis? Comment c’est passé l’opération? Ma vie a t’elle changée depuis ?
C’est ce que je vais vous raconter, tout au long de ce « Journal d’une jeune neuro stimulée »
Voici un rappel de mon parcours therapeutique.
Je suis infirmière et cela fait 4 ans que je suis en retraite pour invalidité car j’ai la maladie de Parkinson depuis 2003, cependant le diagnostic n’est posé qu’en 2005 au vu d’un Dat Scan. Cela me rassure car après deux longues années de doute et d’errance, je sais enfin contre qui me battre.
Je m’aperçois alors qu’il est difficile de concilier mon métier et Parkinson. Après de nombreux arrêts de travail, je suis placée en congés longue maladie, ensuite mi temps thérapeutique pour finir en retraite.
Le neurologue me prescrit de la LDopa, et très vite celle ci efface mes symptômes, c’est ainsi que je vais vivre la fameuse « lune de miel » qui va durer environ 8 ans. Avec le recul je peux dire que cela en était une, car lorsque la maladie a pris le dessus c’est plutôt l’enfer que j’ai connu.
Je change de neurologue car il prend sa retraite; le nouveau introduit les agonistes. En effet c’est à cette période qu’apparaissent les premières fluctuations et dyskinésies ( effet secondaire des dopaminergiques )
Après plusieurs tentatives je trouve enfin le médicament qui me convient.
Ce bon vieux Parkinson me laisse quelques mois de répit puis décide de passer à la vitesse supérieure. C’est alors que je connais alors mes premiers blocages et mes premières chutes.
J’ai horreur de tomber ! Vous me direz qui aime se casser la figure ? Ça fait mal, et puis je me sens ridicule.
Le médecin me propose le stylo d’Apokinon que je vais utiliser pendant presque un an. Celui-ci me permet de me transformer instantanément d’une statue de pierre en un papillon heureux de pouvoir profiter de sa vie.
Malgré tout rapidement, je demande à être mise sous pompe à apomorphine pour plus de confort de vie. Après un court apprentissage mon mari et moi, nous décidons que c’est lui qui s’occupera de la préparer et de me la poser tous les jours, nous libérant ainsi de la contrainte du passage de l’infirmière.
Pendant ce temps, Parkinson continue à investir mon corps avec la manifestation des symptômes non moteurs: des épisodes de paranoïa, quelques troubles cognitifs et psychiatriques, une fatigue extrême, une démotivation totale, des crises de panique, viennent s’ajouter à cette liste noire, bref tout pour me pourrir la vie.
Et me voilà au stade de l’HAD, de la location d’un lit médicalisé, d’un déambulateur, d’une chaise percée, canne, etc …, toute la panoplie du parfait handicapé, et toute la clique de Kiné, ergothérapeute, aide soignante, diététicienne qui viennent à la maison me prendre en charge.
Deux années (les pires de ma vie) se passent, pendant lesquelles je me sens glisser au fond du gouffre, lentement mais sûrement.
Le cauchemar a été pour moi l’arrêt de m’a pompe pendant presque 72 heures. J’ai cru que j’allais mourir, mais de mort lente .