La LDopa en première intention dans le traitement dans la MP serait elle la meilleure thérapeutique ?

La LDopa en première intention dans le traitement dans la MP serait elle la meilleure thérapeutique ?

Initiation du traitement antiparkinsonien : vers un changement des pratiques ?

l-dopa

Par Mr Olivier Colin (CHU Poitiers)
Article commenté :
Long-term effectiveness of dopamine agonists and monoamine oxidase B inhibitors compared with levodopa as initial treatment for Parkinson’s disease (PD MED): a large, open-label, pragmatic randomised trial. 
PD Med Collaborative Group.
Lancet. 2014 ; 384(9949):1196-205

► Retrouvez l’abstract en ligne

Gray et al. ont mené dans une population britannique une étude pragmatique et écologique adaptée à la pratique clinique, en ouvert et en intention de traiter, dans laquelle des patients parkinsoniens nouvellement diagnostiqués étaient randomisés en trois stratégies thérapeutiques.
Deux de ces stratégies étaient en fait regroupées en une seule, dite traitement épargneur de la levodopa (un traitement par agonistes dopaminergiques laissé au choix ou un traitement par IMAO B). Dans les deux cas, dans le suivi, un switch entre les classes médicamenteuses était autorisé, de même qu’un ajout de la levodopa (étude pragmatique).
L’autre stratégie thérapeutique comprenait un traitement substitutif dopaminergique par levodopa. Le critère de jugement principal était la qualité de vie mesurée par l’échelle PDQ39 (dans son sous-score mobilité). Le suivi était effectué à six mois, puis annuellement avec une médiane de suivi à 3 ans. Le suivi a été poursuivi jusqu’à sept ans pour certains patients.

Dans cette vaste étude menée sur près de dix ans (inclusions menées de 2000 à 2009) dans laquelle plus de 1600 patients ont été inclus, il apparaît un bénéfice du traitement par levodopa sur la qualité de vie des patients (bénéfice de 1.8 point sur la PDQ 39 dans son sous-score de mobilité), et ce quel que soit l’âge des patients.
De même, la levodopa apparaît la thérapeutique la plus efficace et la mieux tolérée. Le pourcentage de patients changeant de classe thérapeutique était de 75% pour les patients sous IMAO, 50% sous agonistes dopaminergiques et que de 7% sous levodopa, à sept ans de suivi. De même, il est intéressant de noter que pour les patients traités par la stratégie d’épargne de la levodopa, les doses calculées en équivalent dopa étaient plus importantes au fil du temps que pour les patients du bras levodopa.
Enfin, concernant les complications motrices à type de dyskinésies, on ne retrouvait qu’une différence de 3% seulement à un suivi de sept ans (36% dans le bras levodopa  versus 33% dans le bras épargne).

Ainsi, ces conclusions amènent à une balance bénéfice-risque plutôt en faveur de la levodopa, que ce soit à court ou moyen terme, avec une meilleure qualité de vie des patients, et ce quel que soit l’âge au début de traitement.
Il faut cependant noter que cette étude est en ouvert (mais dont l’impact peut être minimisé par le fait que tous les groupes de patients recevaient un traitement actif, limitant l’effet placebo) et enfin que les patients étaient très hétérogènes entre eux. Enfin, si les résultats apparaissent statistiquement significatifs, la différence d’effet mesuré n’a pas forcément l’impact clinique significatif attendu…

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