La gestion des périodes Off chez le parkinsonien.

Par Jean-Emile Vanderheyden Neurologue clinicien et neuropsychiatre à Montigny en Belgique

Cet article fait le point sur la bonne gestion des périodes OFF, situation clinique toujours très embarrassante chez un patient parkinsonien, lorsqu’elles sont prévisibles et encore plus si elles sont imprévisibles, compte tenu du schéma de médication. Leur polymorphisme clinique est rappelé avant de détailler la prise en charge immédiate, dite de secours. Ensuite, sont abordés les aspects préventifs, nécessitant d’analyser au cas par cas les circonstances d’apparition des périodes OFF. Et enfin, nous nous attardons sur la meilleure réponse thérapeutique à apporter compte tenu du profil évolutif du patient, de sa tolérance pharmacologique et des fluctuations liées à l’affection ou environnementales.

Après la fameuse «lune de miel» thérapeutique du patient parkinsonien, c’est-à-dire généralement après 5 à 10 ans d’évolution, apparaissent des fluctuations motrices, voire non motrices, correspondant surtout à des périodes dites «OFF», car le patient y démontre la résurgence de signes parkinsoniens, liée à une perte d’effet du traitement dopaminergique. Ces périodes OFF sont très gênantes pour le patient, surtout lorsqu’elles interviennent en dehors de chez lui. Elles peuvent être prévisibles, c’est-à-dire apparaître en fin de dose ou en cas de retard par rapport à la prise de la médication comportant de la L-dopa.

Par ailleurs, elles peuvent aussi, surtout en cas de maladie évoluée, apparaître de manière imprévisible, c’est-à-dire en plein milieu d’une dose généralement efficace. L’origine de ces dernières est plus complexe, car elles ne sont manifestement pas liées à une perte d’effet de la L-dopa mais plus probablement à un dysfonctionnement des récepteurs à la dopamine. Nous abordons, dans les lignes qui suivent, les aspects cliniques polymorphes et parfois étonnants de ces périodes OFF ainsi que leur prise en charge immédiate et par ailleurs préventive.

Polymorphisme clinique des périodes OFF

Une période OFF de type prévisible correspond à la résurgence d’un ou plusieurs symptôme(s) et/ou signe(s) parkinsonien(s), suite à une baisse du taux de dopamine au niveau des synapses nigrostriées. Généralement, ce sont les symptômes cardinaux (moteurs) de la maladie qui réapparaissent: tremblement de repos, rigidité en roue dentée, a(hypo)kinésie, avec prédominance du côté le plus atteint et donc généralement le côté qui a démontré l’apparition du ou des premier(s) signe(s) de l’affection.

L’apparition est souvent distale avant de remonter vers le tronc, avec parfois une séquence assez rapidement progressive dans l’hémicorps passant d’un membre à l’autre, puis à la bilatéralisation si rien n’est fait pour tenter d’enrayer le processus en cours. Tant que le patient ne prend pas de médicament, la période aura tendance à s’aggraver, surtout lorsque la maladie est sévère. D’autres symptômes ou signes non moteurs peuvent compléter le tableau; ils peuvent relever de la lignée sensitive, douloureuse (pseudosciatique…), urinaire (impériosité…), respiratoire (dyspnée…), psychiatrique (tristesse…), digestive (météorisme, dureté de la paroi abdominale,…), visuelle (baisse d’acuité…), voire, rarement mais étonnamment, consister en acouphènes (1).

La bonne connaissance par le praticien de ces formes plus particulières est donc indispensable pour aider le patient immédiatement et éviter des mises au point inutiles, d’autant que ces symptômes ou signes non moteurs peuvent, quoique plus rarement, apparaître d’emblée avant l’un ou l’autre signe moteur. Généralement, le patient parkinsonien peut apprendre à se connaître et à reconnaître la séquence d’installation de la période OFF, ce qui doit l’aider à réagir rapidement quand il reconnaît le début de cette séquence. Une autre caractéristique fondamentale est la fluctuation des symptômes en cours de journée – disparaissant dans l’heure suivant la prise de médication dopaminergique –, ce qui est très utile par exemple pour faire la distinction avec une sciatalgie classique.

Comme exceptions nous retiendrons la dystonie du gros orteil en élévation, qui apparaît typiquement en fin de nuit, sans doute car cette période OFF s’installe durant la nuit, de manière lente et plus profonde. Quant au freezing de la marche, il faut se méfier de son apparition fréquente en état OFF, qui nécessitera la prise en charge décrite ci-dessous, mais aussi assez souvent en ON lorsque la marche est contrariée par un événement perturbant comme un passage étroit, une sonnerie, une porte automatique… Évidemment, le freezing-ON a dès lors une prise en charge toute différente du freezing-OFF, consistant en l’apprentissage d’une technique psycho-comportementale de remise en route. Pour faire la différence entre freezing-OFF et -ON, il est bon d’enseigner au patient et à ses proches de le faire asseoir et d’analyser comment il est ou non capable de bien bouger les bras et les jambes.

Enfin, lorsque les périodes OFF imprévisibles apparaissent au décours de l’évolution, la situation clinique est assez semblable, mais la différence consistera en une réponse parfois moins bonne aux suppléments de traitement, qu’il sera dès lors nécessaire d’avoir toujours en réserve avec soi.

Prise en charge immédiate

De manière générale, cette prise en charge consiste à relancer rapidement le traitement dopaminergique, en utilisant une forme rapidement efficace:

– soit via la prise d’une forme dispersible ou liquide de L-dopa: par exemple, une forme de L-dopa dispersible 62,5 ou 125mg (1, 2), à faire fondre en bouche (et à rincer avec un verre d’eau), plutôt que boire un verre d’eau où on l’aurait fait fondre, car dans ce cas de figure, la quantité ingérée est généralement incomplète, car de la matière colle au verre, nécessitant alors plusieurs rinçages. Le patient ou son conjoint peut aussi bien diluer quelques comprimés d’une forme de L-dopa dans une boisson gazeuse et, par une règle de trois, connaître la quantité à boire pour absorber la posologie prévue par le médecin dans ce contexte;

– soit en utilisant l’apomorphine en injection sous-cutanée: l’apomorphine est sans doute l’agoniste dopaminergique le plus puissant et le plus rapide d’action, mais il est uniquement utilisable (pour des raisons de dégradation hépatique très rapide) en injection sous-cutanée, en utilisant une seringue (Figure 1) ou un injecteur spécifique (Figure 2). La résorption est alors très rapide par voie sanguine, avec une réponse clinique au bout d’environ 7-10 minutes, mais malheureusement limitée dans le temps (environ 1 heure), en raison d’une demi-vie courte d’environ 30 minutes. L’administration se fait généralement au niveau de l’avant-bras ou du bras, par un accompagnant formé spécifiquement ou par le patient lui-même s’il n’est pas tremblant au niveau de la paroi abdominale.

La manipulation sera bien apprise auprès du médecin ou de l’infirmière. La posologie sera titrée, démarrant de 1mg par injection pour arriver progressivement en moyenne à 3, voire 5mg selon le besoin. Il faut aussi tenir compte d’effets secondaires, de type nausées essentiellement, voire vagaux, parfois gênants au début du traitement, mais s’estompant assez rapidement avec la répétition des injections. Cette administration pourrait se répéter toutes les 2 heures, mais doit en fait s’intégrer dans le traitement de base du patient, comme un coup de pouce ou une roue de secours en cas d’apparition prévisible ou imprévisible d’une période OFF (1, 3, 4);

– soit, si le patient est traité par infusion duodénale de L-dopa, en s’administrant un bolus supplémentaire, tel que généralement prévu dans le cadre du traitement; le volume (en ml) doit donc être adapté à une bonne réponse motrice, si possible sans dyskinésie induite (1-5)

Prise en charge préventive

Bien sûr, le but de la prise en charge des périodes OFF n’est pas d’en rester uniquement à des traitements de secours, à moins qu’il s’agisse de phénomènes tout à fait occasionnels. Il est de toute façon utile d’analyser avec le patient, ses proches et les soignants les circonstances d’apparition de ces périodes OFF: erreur ou retard de prise de médicament – particulièrement concernant la L-dopa –, interférence d’un repas ou d’un autre médicament, autre interférence (variations de température, stress, émotion forte, grande fatigue par manque de sommeil, surplus d’activités physiques ou de concentration). Essayer de comprendre permet de donner au patient l’une ou l’autre solution pour éviter de récidiver. En effet, les variations quotidiennes d’état d’un patient parkinsonien peuvent être en rapport avec des fluctuations directement liées à l’évolution de la maladie, mais aussi environnementales (1, 2). Ces dernières doivent bien être expliquées au patient et à ses proches pour diminuer, tant que possible, leur impact sur la qualité de vie. En cas de répétition des périodes OFF, il faut absolument revoir avec le patient et ses proches sa compliance au traitement et son respect ou non des horaires de prise de L-dopa. On peut s’aider d’un type de grille bien connu, à remplir par le patient et/ou ses proches pour objectiver la situation au jour le jour et d’heure en heure (Figure 3).

S’il n’y a pas d’erreur dans les prises ou de problème de compliance, c’est le schéma général de traitement qui devra être revu en envisageant au besoin… (1, 2):

– une augmentation de posologie et/ou de fréquence de la prise de L-dopa: il est important de connaître non seulement la posologie de L-dopa qui est efficace, sans dyskinésie – posologie qui peut varier selon l’évolution au long cours de l’affection, avec abaissement du seuil dyskinétique –, mais également la durée moyenne de l’efficacité d’une telle dose. Ainsi le traitement antiparkinsonien pourra être réglé au mieux – en le révisant au besoin – en utilisant ce schéma à deux entrées (Figure 4): posologie et/ou intervalle entre les prises;

– l’introduction d’une nouvelle molécule – si non prescrite jusque-là –, à choisir parmi les agonistes dopaminergiques, ou un inhibiteur métabolique de la L-dopa, comme un IMAO-B (rasagiline) ou un ICOMT (entacapone ou tolcapone). Une médication à effet anti-glutamate comme l’amantadine, voire anticholinergique, peut aussi être évoquée, ou encore une combinaison, par exemple IMAO-B et anti-glutamate, récemment disponible en une seule molécule comme le safinamide. Si nécessaire, on peut aussi envisager l’une ou l’autre thérapie plus technique comme un patch à la rotigotine, une stimulation cérébrale profonde, une pompe à apomorphine ou encore une infusion duodénale de L-dopa par pompe, à choisir au cas par cas (1-5).


Conclusions

Le patient parkinsonien doit être bien informé et même écolé concernant l’apparition éventuelle de périodes OFF. Le médecin traitant et le neurologue responsable de son traitement antiparkinsonien l’interrogeront sur les aspects cliniques des fluctuations, lorsqu’elles apparaissent. Une bonne connaissance des différentes présentations cliniques de ces périodes OFF est indispensable.

De nombreuses solutions de recours immédiat ou au besoin de révision du traitement peuvent être utilisées et bien explicitées pendant la consultation. Chaque patient étant différent, y compris au niveau de la sévérité et de l’évolution de l’affection, la solution idéale est à trouver au cas par cas après analyse précise de la situation. La qualité de vie du patient en sera nettement améliorée malgré l’évolution inéluctable de l’affection.

Références

1. Vanderheyden JE. Polymorphisme des périodes OFF dans la maladie de Parkinson. Aspects diagnostiques et thérapeutiques. Dans ‘Traiter le Parkinson’ 2de Edition Coord. Vanderheyden JE, Bouilliez DJ. Eds De Boeck, Bruxelles, 2010.

2. Jankovic J, Tolosa E (Eds) Parkinson’s Disease and Movement Disorders. 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2015.

3. Hagell P, Odin P. Apomorphine in Parkinson’s disease. UNI-MED Verlag AG, Bremen, Allemagne, 2005.

4. Trenkwalder C, Chaudhuri KR, Garcia Ruiz PJ, et al. Expert Consensus Group report on the use of apomorphine in the treatment of Parkinson’s disease-Clinical practice recommendations. Parkinsonism Relat Disord 2015;21(9):1023-30.

5. Devos D and for the French DUODOPA Study Group. Patient profile,indications, efficacy and safety of duodenal levodopa infusion in advanced Parkinson’s disease. Mov Disord 2009:24:993-1000.
Copyright © RMN, Neurone Vol 21 N°5, 2016

Un cas de forme végétative de fluctuation off

Le 06 septembre 2016
Merci pour cette excellente mise au point.
Les périodes off de formes non motrices, en particulier végétatives, sont peu et mal connues des médecins en général, et même m’a-t-il semblé de nombreux neurologues. La symptomatologie peut être trompeuse: j’ai connu un cas où le diagnostic a traîné plus de trois ans, de grandes crises de stress accompagnant voire précédant immédiatement les phénomènes (météorisme très douloureux) ayant même fait penser à une origine anxieuse des phénomènes et conduit à une hospitalisation en psychogériatrie, avant que l’observation de leur séquence me fasse évoquer cette possibilité et demander l’avis d’un confrère neurologue qui connaissait parfaitement cette présentation.

L’observation des troubles en fonction de l’horaire me semble effectivement capitale pour faire le diagnostic de ces fluctuations non motrices, la réponse à l’apomorphine venant le confirmer quand ce diagnostic enfin suspecté l’a fait prescrire.
Dr P Foulon

Dédégradation rapide dès l’arrêt de leur forte activité professionnelle

Le 02 octobre 2016
Pathologie d’approche complexe…les patients atteints, sur l’échantillonage rencontré au cours de mes 45 années d’exercice, sont très souvent des patients à haut niveau intellectuel dont l’état clinique se dégrade très rapidement dès l’arrêt de leur forte activité professionnelle. Quelle attitude thérapeutique leur proposer quand ils sont parfaitement conscients de leur devenir et de l’évolution inéluctable de leur maladie ? Cette mise au point est remarquable car met en exergue un arsenal thérapeutique malheureusement très rarement utilisé par les neurologues. Merci donc. Je pourrai désormais interpeller utilement les confrères spécialistes sur ces possibilités et en informer les patients si nécessaire.

Dr Daniel Gallois

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