AU FIL DE L’EAU

Au fil de l’eau.

C’est un très joli texte écrit par un parkinsonien. Il ne pouvait l’être que par une personne touchée par la maladie. Il est très réaliste car il dégage beaucoup d’émotions. L’humour y a sa place également. L’auteur réussit à insuffler au lecteur, un message, de volonté de courage et d’espoir.
Quant au narrateur, sa voix se prête parfaitement au récit, elle nous emporte dès les premières paroles  » au fil de l’eau. »

La gestion des périodes Off chez le parkinsonien.

Par Jean-Emile Vanderheyden Neurologue clinicien et neuropsychiatre à Montigny en Belgique

Cet article fait le point sur la bonne gestion des périodes OFF, situation clinique toujours très embarrassante chez un patient parkinsonien, lorsqu’elles sont prévisibles et encore plus si elles sont imprévisibles, compte tenu du schéma de médication. Leur polymorphisme clinique est rappelé avant de détailler la prise en charge immédiate, dite de secours. Ensuite, sont abordés les aspects préventifs, nécessitant d’analyser au cas par cas les circonstances d’apparition des périodes OFF. Et enfin, nous nous attardons sur la meilleure réponse thérapeutique à apporter compte tenu du profil évolutif du patient, de sa tolérance pharmacologique et des fluctuations liées à l’affection ou environnementales.

Après la fameuse «lune de miel» thérapeutique du patient parkinsonien, c’est-à-dire généralement après 5 à 10 ans d’évolution, apparaissent des fluctuations motrices, voire non motrices, correspondant surtout à des périodes dites «OFF», car le patient y démontre la résurgence de signes parkinsoniens, liée à une perte d’effet du traitement dopaminergique. Ces périodes OFF sont très gênantes pour le patient, surtout lorsqu’elles interviennent en dehors de chez lui. Elles peuvent être prévisibles, c’est-à-dire apparaître en fin de dose ou en cas de retard par rapport à la prise de la médication comportant de la L-dopa.

Par ailleurs, elles peuvent aussi, surtout en cas de maladie évoluée, apparaître de manière imprévisible, c’est-à-dire en plein milieu d’une dose généralement efficace. L’origine de ces dernières est plus complexe, car elles ne sont manifestement pas liées à une perte d’effet de la L-dopa mais plus probablement à un dysfonctionnement des récepteurs à la dopamine. Nous abordons, dans les lignes qui suivent, les aspects cliniques polymorphes et parfois étonnants de ces périodes OFF ainsi que leur prise en charge immédiate et par ailleurs préventive.

Polymorphisme clinique des périodes OFF

Une période OFF de type prévisible correspond à la résurgence d’un ou plusieurs symptôme(s) et/ou signe(s) parkinsonien(s), suite à une baisse du taux de dopamine au niveau des synapses nigrostriées. Généralement, ce sont les symptômes cardinaux (moteurs) de la maladie qui réapparaissent: tremblement de repos, rigidité en roue dentée, a(hypo)kinésie, avec prédominance du côté le plus atteint et donc généralement le côté qui a démontré l’apparition du ou des premier(s) signe(s) de l’affection.

L’apparition est souvent distale avant de remonter vers le tronc, avec parfois une séquence assez rapidement progressive dans l’hémicorps passant d’un membre à l’autre, puis à la bilatéralisation si rien n’est fait pour tenter d’enrayer le processus en cours. Tant que le patient ne prend pas de médicament, la période aura tendance à s’aggraver, surtout lorsque la maladie est sévère. D’autres symptômes ou signes non moteurs peuvent compléter le tableau; ils peuvent relever de la lignée sensitive, douloureuse (pseudosciatique…), urinaire (impériosité…), respiratoire (dyspnée…), psychiatrique (tristesse…), digestive (météorisme, dureté de la paroi abdominale,…), visuelle (baisse d’acuité…), voire, rarement mais étonnamment, consister en acouphènes (1).

La bonne connaissance par le praticien de ces formes plus particulières est donc indispensable pour aider le patient immédiatement et éviter des mises au point inutiles, d’autant que ces symptômes ou signes non moteurs peuvent, quoique plus rarement, apparaître d’emblée avant l’un ou l’autre signe moteur. Généralement, le patient parkinsonien peut apprendre à se connaître et à reconnaître la séquence d’installation de la période OFF, ce qui doit l’aider à réagir rapidement quand il reconnaît le début de cette séquence. Une autre caractéristique fondamentale est la fluctuation des symptômes en cours de journée – disparaissant dans l’heure suivant la prise de médication dopaminergique –, ce qui est très utile par exemple pour faire la distinction avec une sciatalgie classique.

Comme exceptions nous retiendrons la dystonie du gros orteil en élévation, qui apparaît typiquement en fin de nuit, sans doute car cette période OFF s’installe durant la nuit, de manière lente et plus profonde. Quant au freezing de la marche, il faut se méfier de son apparition fréquente en état OFF, qui nécessitera la prise en charge décrite ci-dessous, mais aussi assez souvent en ON lorsque la marche est contrariée par un événement perturbant comme un passage étroit, une sonnerie, une porte automatique… Évidemment, le freezing-ON a dès lors une prise en charge toute différente du freezing-OFF, consistant en l’apprentissage d’une technique psycho-comportementale de remise en route. Pour faire la différence entre freezing-OFF et -ON, il est bon d’enseigner au patient et à ses proches de le faire asseoir et d’analyser comment il est ou non capable de bien bouger les bras et les jambes.

Enfin, lorsque les périodes OFF imprévisibles apparaissent au décours de l’évolution, la situation clinique est assez semblable, mais la différence consistera en une réponse parfois moins bonne aux suppléments de traitement, qu’il sera dès lors nécessaire d’avoir toujours en réserve avec soi.

Prise en charge immédiate

De manière générale, cette prise en charge consiste à relancer rapidement le traitement dopaminergique, en utilisant une forme rapidement efficace:

– soit via la prise d’une forme dispersible ou liquide de L-dopa: par exemple, une forme de L-dopa dispersible 62,5 ou 125mg (1, 2), à faire fondre en bouche (et à rincer avec un verre d’eau), plutôt que boire un verre d’eau où on l’aurait fait fondre, car dans ce cas de figure, la quantité ingérée est généralement incomplète, car de la matière colle au verre, nécessitant alors plusieurs rinçages. Le patient ou son conjoint peut aussi bien diluer quelques comprimés d’une forme de L-dopa dans une boisson gazeuse et, par une règle de trois, connaître la quantité à boire pour absorber la posologie prévue par le médecin dans ce contexte;

– soit en utilisant l’apomorphine en injection sous-cutanée: l’apomorphine est sans doute l’agoniste dopaminergique le plus puissant et le plus rapide d’action, mais il est uniquement utilisable (pour des raisons de dégradation hépatique très rapide) en injection sous-cutanée, en utilisant une seringue (Figure 1) ou un injecteur spécifique (Figure 2). La résorption est alors très rapide par voie sanguine, avec une réponse clinique au bout d’environ 7-10 minutes, mais malheureusement limitée dans le temps (environ 1 heure), en raison d’une demi-vie courte d’environ 30 minutes. L’administration se fait généralement au niveau de l’avant-bras ou du bras, par un accompagnant formé spécifiquement ou par le patient lui-même s’il n’est pas tremblant au niveau de la paroi abdominale.

La manipulation sera bien apprise auprès du médecin ou de l’infirmière. La posologie sera titrée, démarrant de 1mg par injection pour arriver progressivement en moyenne à 3, voire 5mg selon le besoin. Il faut aussi tenir compte d’effets secondaires, de type nausées essentiellement, voire vagaux, parfois gênants au début du traitement, mais s’estompant assez rapidement avec la répétition des injections. Cette administration pourrait se répéter toutes les 2 heures, mais doit en fait s’intégrer dans le traitement de base du patient, comme un coup de pouce ou une roue de secours en cas d’apparition prévisible ou imprévisible d’une période OFF (1, 3, 4);

– soit, si le patient est traité par infusion duodénale de L-dopa, en s’administrant un bolus supplémentaire, tel que généralement prévu dans le cadre du traitement; le volume (en ml) doit donc être adapté à une bonne réponse motrice, si possible sans dyskinésie induite (1-5)

Prise en charge préventive

Bien sûr, le but de la prise en charge des périodes OFF n’est pas d’en rester uniquement à des traitements de secours, à moins qu’il s’agisse de phénomènes tout à fait occasionnels. Il est de toute façon utile d’analyser avec le patient, ses proches et les soignants les circonstances d’apparition de ces périodes OFF: erreur ou retard de prise de médicament – particulièrement concernant la L-dopa –, interférence d’un repas ou d’un autre médicament, autre interférence (variations de température, stress, émotion forte, grande fatigue par manque de sommeil, surplus d’activités physiques ou de concentration). Essayer de comprendre permet de donner au patient l’une ou l’autre solution pour éviter de récidiver. En effet, les variations quotidiennes d’état d’un patient parkinsonien peuvent être en rapport avec des fluctuations directement liées à l’évolution de la maladie, mais aussi environnementales (1, 2). Ces dernières doivent bien être expliquées au patient et à ses proches pour diminuer, tant que possible, leur impact sur la qualité de vie. En cas de répétition des périodes OFF, il faut absolument revoir avec le patient et ses proches sa compliance au traitement et son respect ou non des horaires de prise de L-dopa. On peut s’aider d’un type de grille bien connu, à remplir par le patient et/ou ses proches pour objectiver la situation au jour le jour et d’heure en heure (Figure 3).

S’il n’y a pas d’erreur dans les prises ou de problème de compliance, c’est le schéma général de traitement qui devra être revu en envisageant au besoin… (1, 2):

– une augmentation de posologie et/ou de fréquence de la prise de L-dopa: il est important de connaître non seulement la posologie de L-dopa qui est efficace, sans dyskinésie – posologie qui peut varier selon l’évolution au long cours de l’affection, avec abaissement du seuil dyskinétique –, mais également la durée moyenne de l’efficacité d’une telle dose. Ainsi le traitement antiparkinsonien pourra être réglé au mieux – en le révisant au besoin – en utilisant ce schéma à deux entrées (Figure 4): posologie et/ou intervalle entre les prises;

– l’introduction d’une nouvelle molécule – si non prescrite jusque-là –, à choisir parmi les agonistes dopaminergiques, ou un inhibiteur métabolique de la L-dopa, comme un IMAO-B (rasagiline) ou un ICOMT (entacapone ou tolcapone). Une médication à effet anti-glutamate comme l’amantadine, voire anticholinergique, peut aussi être évoquée, ou encore une combinaison, par exemple IMAO-B et anti-glutamate, récemment disponible en une seule molécule comme le safinamide. Si nécessaire, on peut aussi envisager l’une ou l’autre thérapie plus technique comme un patch à la rotigotine, une stimulation cérébrale profonde, une pompe à apomorphine ou encore une infusion duodénale de L-dopa par pompe, à choisir au cas par cas (1-5).


Conclusions

Le patient parkinsonien doit être bien informé et même écolé concernant l’apparition éventuelle de périodes OFF. Le médecin traitant et le neurologue responsable de son traitement antiparkinsonien l’interrogeront sur les aspects cliniques des fluctuations, lorsqu’elles apparaissent. Une bonne connaissance des différentes présentations cliniques de ces périodes OFF est indispensable.

De nombreuses solutions de recours immédiat ou au besoin de révision du traitement peuvent être utilisées et bien explicitées pendant la consultation. Chaque patient étant différent, y compris au niveau de la sévérité et de l’évolution de l’affection, la solution idéale est à trouver au cas par cas après analyse précise de la situation. La qualité de vie du patient en sera nettement améliorée malgré l’évolution inéluctable de l’affection.

Références

1. Vanderheyden JE. Polymorphisme des périodes OFF dans la maladie de Parkinson. Aspects diagnostiques et thérapeutiques. Dans ‘Traiter le Parkinson’ 2de Edition Coord. Vanderheyden JE, Bouilliez DJ. Eds De Boeck, Bruxelles, 2010.

2. Jankovic J, Tolosa E (Eds) Parkinson’s Disease and Movement Disorders. 6th Edition. Lippincott Williams & Wilkins, Philadelphia, 2015.

3. Hagell P, Odin P. Apomorphine in Parkinson’s disease. UNI-MED Verlag AG, Bremen, Allemagne, 2005.

4. Trenkwalder C, Chaudhuri KR, Garcia Ruiz PJ, et al. Expert Consensus Group report on the use of apomorphine in the treatment of Parkinson’s disease-Clinical practice recommendations. Parkinsonism Relat Disord 2015;21(9):1023-30.

5. Devos D and for the French DUODOPA Study Group. Patient profile,indications, efficacy and safety of duodenal levodopa infusion in advanced Parkinson’s disease. Mov Disord 2009:24:993-1000.
Copyright © RMN, Neurone Vol 21 N°5, 2016

Un cas de forme végétative de fluctuation off

Le 06 septembre 2016
Merci pour cette excellente mise au point.
Les périodes off de formes non motrices, en particulier végétatives, sont peu et mal connues des médecins en général, et même m’a-t-il semblé de nombreux neurologues. La symptomatologie peut être trompeuse: j’ai connu un cas où le diagnostic a traîné plus de trois ans, de grandes crises de stress accompagnant voire précédant immédiatement les phénomènes (météorisme très douloureux) ayant même fait penser à une origine anxieuse des phénomènes et conduit à une hospitalisation en psychogériatrie, avant que l’observation de leur séquence me fasse évoquer cette possibilité et demander l’avis d’un confrère neurologue qui connaissait parfaitement cette présentation.

L’observation des troubles en fonction de l’horaire me semble effectivement capitale pour faire le diagnostic de ces fluctuations non motrices, la réponse à l’apomorphine venant le confirmer quand ce diagnostic enfin suspecté l’a fait prescrire.
Dr P Foulon

Dédégradation rapide dès l’arrêt de leur forte activité professionnelle

Le 02 octobre 2016
Pathologie d’approche complexe…les patients atteints, sur l’échantillonage rencontré au cours de mes 45 années d’exercice, sont très souvent des patients à haut niveau intellectuel dont l’état clinique se dégrade très rapidement dès l’arrêt de leur forte activité professionnelle. Quelle attitude thérapeutique leur proposer quand ils sont parfaitement conscients de leur devenir et de l’évolution inéluctable de leur maladie ? Cette mise au point est remarquable car met en exergue un arsenal thérapeutique malheureusement très rarement utilisé par les neurologues. Merci donc. Je pourrai désormais interpeller utilement les confrères spécialistes sur ces possibilités et en informer les patients si nécessaire.

Dr Daniel Gallois

Faire le point sur les avancées dans la recherche sur la MP.

Publié le 11/04/2017 dans le JIM
Journée mondiale de la maladie de Parkinson : vers une plus grande personnalisation des prises en charge

Paris, le mardi 11 avril 2017 – La journée mondiale de la maladie de Parkinson qui touche en France 200 000 personnes est l’occasion de faire le point sur les avancées de la recherche. D’abord, de nouveaux médicaments doivent prochainement arriver sur le marché. L’un deux permet de « prolonger les effets de la L-dopa » indique sur le site Pourquoi Docteur, le professeur Marie Vidailhet (Pitié-Salpêtrière). Par ailleurs, de nouveaux modes d’administration des médicaments offrent un confort plus important aux patients. Concernant les travaux de recherche en cours, ils s’intéressent notamment à l’immunothérapie, ciblant les protéines alpha-synucléines. Les recherches en génétique se développent également ouvrant la voie à une prise en charge plus personnalisée. « En alliant la génétique, la biologie et l’imagerie, une grande partie de la recherche en Europe et ailleurs vise à réaliser une meilleure catégorisation des malades car il n’y a pas une maladie de Parkinson mais des maladies de Parkinson. L’objectif serait de ne plus avoir un traitement unique », explique Marie Vidailhet.

M.P.

Copyright © http://www.jim.fr

Opicapone : quels bénéfices attendre d’un nouvel I-COMT ?

Par le docteur Olivier Colin du CHU de Poitiers.

► Retrouvez l’abstract en ligne

Les inhibiteurs de la catéchol-O-méthyltransférase (I-COMT) associés à la levodopa sont un traitement pour les fluctuations motrices, en particulier de fin de dose, pour les patients parkinsoniens.
Les I-COMT actuels (entacapone, tolcapone) ont cependant des effets indésirables, notamment à type de toxicité hépatique, et leur bénéfice est parfois limité. L’opicapone, autre I-COMT, a été conçu pour être plus efficace tout en diminuant les effets indésirables.

Le but des auteurs était donc d’évaluer l’efficacité et l’innocuité des doses de 25 et 50 mg/j d’opicapone comparativement à un placebo, en association au traitement par levodopa chez les patients souffrant de la maladie de Parkinson ayant des fluctuations motrices de fin de dose.
Cet essai clinique randomisé international multicentrique de phase 3 était conduit en double aveugle sur une durée de 14 à 15 semaines, période suivie d’un essai en ouvert d’un an au cours duquel tous les patients ont reçu un traitement par opicapone. Une durée de OFF d’au moins 1,5 heure par jour (excluant l’akinésie matinale) était nécessaire à l’inclusion.

L’objectif principal était la réduction du temps passé en OFF, évalué par agenda journalier rempli par les patients. 427 patients ont été inclus, 376 ont terminé la phase d’évaluation en double aveugle, dont 286 ont terminé la phase de traitement à un an.
À la fin de la phase en double aveugle, il existait une diminution de 64,5 minutes du temps en OFF pour le groupe placebo, 101,7 minutes pour le groupe opicapone à 25 mg/j et 118,8 minutes pour le groupe opicapone à 50 mg/j. La différence était significative pour le groupe opicapone à 50 mg/j, mais pas pour le groupe à 25 mg/j.
Dans la phase ouverte, la réduction du temps de OFF était maintenue (- 126,3 minutes). Les effets indésirables les plus fréquents étaient les dyskinésies, la constipation et la sécheresse de la bouche.
Ainsi, un traitement par opicapone à 50 mg/j permettait une réduction significative du temps de OFF telle qu’évaluée par agenda journalier, l’effet semblant se maintenir à un an, sans effets indésirables notables.

Evidemment, des essais comparatifs avec les autres I-COMT disponibles permettraient d’apporter des données complémentaires sur le ratio bénéfice-risque de l’opicapone. Des données de vie réelle seront également nécessaires pour confirmer les données des essais cliniques.
Date de publication : 7 Avril 2017 Neuroscoop

Effet de l’hypotension orthostatique sur la cognition des patients parkinsoniens.

Par le docteur Olivier Colin du CHU de Poitiers.

L’hypotension orthostatique est un symptôme connu comme impactant fortement la qualité de vie des patients parkinsoniens, responsable notamment de chutes fracturaires pouvant avoir des conséquences dramatiques.

Un impact délétère de l’hypotension sur la cognition a également été évoqué dans plusieurs travaux. Pour en améliorer les preuves, les auteurs ont ici évalué l’impact de l’hypotension orthostatique (HO) sur la cognition des patients parkinsoniens, avec des évaluations positionnelles (en orthostatisme et décubitus dorsal).
Dix-huit patients non déments avec une maladie de Parkinson idiopathique sans HO ont été comparés à 19 malades non déments avec HO. Dix-huit témoins ont également été inclus dans cette étude. Les évaluations neuropsychologiques étaient effectuées soit en décubitus dorsal, soit en orthostatisme, avec surveillance de la pression artérielle.
En décubitus dorsal, l’évaluation neuropsychologique des patients parkinsoniens a mis en évidence un syndrome dysexécutif, des troubles attentionnels et du contrôle inhibiteur, ainsi qu’une diminution de la fluence sémantique et de la mémoire verbale.
La position orthostatique exacerbait les déficits présents, et faisait également apparaitre des troubles de la fluidité phonémique, de la vitesse de traitement et de la mémoire de travail auditive.
Les deux groupes de patients parkinsoniens avaient une réduction de leurs performances aux tests cognitifs quand ceux-ci étaient effectués en orthostatisme, mais celle-ci était plus sévère chez les patients avec HO (en termes de fonctions exécutives et mnésiques, et dans les fonctions visuo-spatiales).

Ainsi, les auteurs ont pu montrer que les troubles cognitifs de la maladie de Parkinson sont négativement impactés par la présence d’une hypotension orthostatique, et ce grâce aux évaluations comparatives en décubitus et en orthostatisme. Les changements observés suggèrent un effet aigu donc potentiellement réversible.
Le traitement de l’HO pourrait être une cible thérapeutique des troubles cognitifs observés chez les patients parkinsoniens. Des données scientifiques complémentaires sont nécessaires pour préciser l’impact de la dysautonomie sur les fonctions cognitives car les données de neuro-imagerie actuellement disponibles n’ont été effectuées qu’en décubitus et les évaluations neuropsychologiques qu’en position assise.
Date de publication : 24 Février 2017

Une revue des symptômes non-moteurs et de la cognition sociale dans la maladie de Parkinson

Par le Dr Harold Mouras (EA 7273 – Centre de Recherche en Psychologie, Université de Picardie Jules-Verne – Amiens

Comme souvent évoqué ici, la maladie de Parkinson se caractérise non seulement par ses symptômes moteurs mais aussi par une série de symptômes non-moteurs, incluant notamment des déficits cognitifs mais aussi des troubles dans la capacité à reconnaitre les émotions associées à une perte des neurones dopaminergiques au niveau de la substance noire et altérant donc les circuits front-striataux.

Afin de faire un point de la littérature portant sur l’atteinte des capacités de cognition sociale chez les patients atteints de maladie de Parkinson, les auteurs de cette recherche ont passé en revue la littérature et sont parvenus selon leurs critères d’inclusion à rassembler les résultats portant sur 496 patients comparés à 514 participants témoins étudiés au travers de 16 tests différents explorant différentes facettes de la cognition sociale, telles que la théorie de l’esprit, la prise de décision, la reconnaissance des expressions faciales émotionnelles.
Les résultats de cette revue furent relativement clairs. Au travers de la littérature, il apparaît clairement que les patients, dès les stades précoces de la maladie de Parkinson, présentent des troubles variés de la cognition sociale comme la capacité à prendre une perspective sociale, la prise de décision et la reconnaissance de certaines expressions faciales.
De façon intéressante, ces altérations apparaissent en l’absence de l’atteinte des fonctions exécutives et ce, aux stades les plus précoces de la maladie.

Ces résultats corroborent ainsi l’idée d’une indépendance fonctionnelle entre les processus sociaux et les fonctions exécutives. Cependant, les auteurs soulignent ici quelques limitations à prendre en compte en soulignant que la plupart des études portant sur ce domaine n’incluent qu’un nombre limité de patients, ont utilisé des tests dont la nature est très variée et les résultats ne sont souvent pas comparables.
Ils soulignent ainsi qu’il faudrait conduire des études plus poussées sur les stades précoces de la maladie pour trouver des marqueurs neuropsychologiques pouvant être utiles pour l’établissement du diagnostic de la maladie.
Date de publication : 24 Février 2017 Neuroscoop