Une mise au point sur les thérapies pour les troubles de la marche et de l’équilibre

 

Une mise au point sur les thérapies pour les troubles de la marche et de l’équilibre
Par Thierry Lelard (Université de Picardie Jules-Verne)Article commenté :Emerging therapies for gait disability and balance impairment: promises and pitfalls.Maetzler W, Nieuwhof F, Hasmann SE, Bloem BR.Mov Disord. 2013 ; 28(11):1576-86.► Retrouvez l’abstract en ligne

Si les troubles de la marche et de l’équilibre affectent considérablement la qualité de vie des patients, les auteurs estiment qu’ils ont pendant longtemps été considérés comme non-traitables. Dans cette revue de littérature, les auteurs souhaitent faire une mise au point sur les effets de différentes thérapies sur la marche et l’équilibre et plus particulièrement dans la maladie de Parkinson.En effet, ces dernières années, l’évolution des techniques d’évaluation ou dans des éléments thérapeutiques a permis de mieux comprendre les troubles de ces deux habiletés motrices. A titre d’exemple, les nouvelles techniques d’exploration du fonctionnement cérébral ont permis d’évaluer les activations cérébrales pendant la marche ou le contrôle de l’équilibre. L’objectif des auteurs était de déterminer les bénéfices, les limites et perspectives de chacune des techniques thérapeutiques employées sur la marche et l’équilibre (médicaments, stimulation profonde cérébrale et kinésithérapie).Il a été montré que pour la plupart des patients, l’action de la dopamine permet de limiter le freezing de la marche. Par contre, il n’existe pas de consensus sur la dopasensibilité des paramètres de stabilité posturale dans les tâches d’équilibre.Les études en imagerie ont permis de montrer que les troubles axiaux ne sont pas seulement liés au fonctionnement du système dopaminergique mais sont également associés à un déficit des systèmes noradrénergique, cholinergique et du noyau pédiculo-pontin.Une amélioration de la marche a été mise en évidence lors d’une stimulation du noyau sous-thalamique et du palladium mais cette technique de neurochirurgie ne semble pas affecter l’équilibre (pas d’amélioration ni d’aggravation). Des effets bénéfiques sont également reportés lors de programmes d’intervention en kinésithérapie et en activités physiques.Grâce au développement de nouvelles technologies, les personnes souffrant de déficits de la marche et de l’équilibre pourraient être assistées dans leur tâche quotidienne. Au regard des résultats présentés dans les études précédentes, il apparaît nécessaire de différencier les troubles de la marche et de l’équilibre. En premier lieu parce que les réponses à la thérapie sont différentes pour la marche et pour la posture.Ces deux habiletés sont certes liées aux troubles axiaux mais peuvent également être affectées par des troubles au niveau articulaire. En effet, il est important de noter qu’une grande partie des chutes interviennent lors de la déambulation mais dans les phases les plus complexes (transition, demi-tour…).Lors des évaluations des habiletés motrices simples, les patients peuvent mettre en place des mécanismes de compensation. Les troubles des fonctions motrices seront mis en évidence pour des situations plus complexes mais également plus écologiques (exemple : en double tâche). Pour cette raison, il apparaît alors pertinent d’étudier les capacités d’adaptation du comportement moteur. Pour terminer, les auteurs estiment important de développer des interventions rééducatives visant à améliorer la marche et l’équilibre. Les bienfaits de l’activité physique démontrent l’intérêt de lutter contre la sédentarité mais ce changement de mode de vie va nécessiter un changement profond des comportements.Afin de motiver et intéresser les patients, les auteurs jugent nécessaire de développer des activités pouvant permettre aux patients d’avoir une pratique régulière à domicile. Cette modification du comportement pourrait permettre de limiter durablement les déficits d’équilibre et de la marche.

L’effet pharmacologique du cannabis thérapeutique part en fumée.

Le cannabis thérapeutique, un leurre au service de
la dépénalisation

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Publié le 07/06/2014
Paris, le samedi 7 juin 2014 – Il y a un an, quasiment jour
pour jour, paraissait au Journal of iciel un décret
abrogeant l’impossibilité en France d’avoir recours au
cannabis, en vue d’un usage thérapeutique. Sous l’égide de
cette nouvelle réglementation « les médicaments
contenant des dérivés du cannabis vont pouvoir demander
des autorisations de mise sur le marché » expliquait à
l’époque le ministère de la Santé. Six mois plus tard, on
apprenait qu’après l’avis favorable de l’Europe à
l’homologation en France du Sativex (composé de delta­9­
tétrahydrocannabinol et de cannabidiol), l’autorisation de
mise sur le marché français lui avait été accordée. Si des
discussions sont encore en cours concernant la version
définitive de l’Autorisation de mise sur le marché (AMM), il
est désormais quasi certain que ce médicament déjà
disponible dans 23 pays dont dix sept états Européens sera
bientôt accessible en France. Son utilisation devrait
cependant être accompagnée d’importantes précautions (la réglementation appliquée
devrait être là même que celle des traitements à base d’opiacés) et d’une surveillance très
stricte.
Cependant, ces mesures ne sont pas suf isantes pour rassurer ceux qui s’opposent à une
telle évolution et d’une manière globale à l’utilisation du cannabis à des fins
thérapeutiques, sous n’importe quelle forme. Le professeur de pharmacologie Jean
Costentin, spécialiste des addictions et membre des Académies de médecine et de pharmacie
y voit en ef et une dérive dangereuse. Dans un exposé très complet, s’intéressant une
nouvelle fois au mécanisme d’action du tétrahydrocannabinol, il souligne non seulement
que le rapport bénéfice/risque du cannabis thérapeutique est très défavorable, mais aussi
que l’autorisation du cannabis thérapeutique est une étape vers la dépénalisation,
perspective dont il a déjà signalé, y compris dans nos colonnes, combien elle serait
dangereuse à ses yeux.
Par le professeur Jean Costentin*
Sous des pressions idéologiques, dans une démarche concertée avec d’autres visant à la dépénalisation du
cannabis (préalable à sa légalisation), par une évidente démagogie, le ministère de la Santé vient, après le
désastreux signal de l’autorisation des « salles de shoots » pour les toxicomanes, de prendre un décret visant
Professeur Jean Costentinà autoriser le cannabis à des fins thérapeutiques.
Cet exposé, conçu à l’intention des patients atteints de sclérose en plaques et des personnes qui leur sont
proches, prendra particulièrement en considération ce contexte pathologique, mis en exergue, pour tenter
de justifier un usage thérapeutique de ce cannabis.
Il est vrai que son principe actif majeur, le tétrahydrocannabinol (THC) agit, modestement mais sûrement,
sur trois composantes pathologiques de la S.E.P. :
– son effet immunodépresseur, qui pourrait diminuer l’agressivité du processus auto-immun, par lequel
l’organisme fabrique des anticorps dirigés contre la gaine de myéline des nerfs ; ce qui détermine la
démyélinisation, qui trouble leur conduction ;
– son effet myorelaxant, pour réduire les spasmes et autres contractures que l’affection peut susciter ;
– son effet analgésique, pour réduire l’intensité des douleurs suscitées par les précédentes contractures.
Présenté ainsi on serait tenté de conclure à une heureuse conjonction d’effets, justifiant le recours au THC
dans la S.E.P., d’autant que certains patients qui en ont « bénéficié » ne tarissent pas d’éloges à cet égard.
Un effet antalgique équivalent à celui du paracétamol
Notons tout d’abord qu’il s’agit d’une drogue, d’un agent toxicomanogène et qu’ainsi celui/celle qui s’en
approche pendant un certain temps en devient dépendant ; il ne supporte plus d’en être privé, ce qui peut
expliquer l’apologie démesurée qu’il fait du produit de son addiction.
Soulignons ensuite que si les trois effets revendiqués sont, à un certain degré, vérifiables, ils sont
quantitativement modestes. Chacun d’eux est d’une intensité très inférieure à celle des médicaments de
référence utilisés en cette matière.
L’effet immunodépresseur ou immunomodulateur des sérums anti lymphocytaires d’antan, des imurel,
méthotrexate, mitoxantrone, chlorambucil, des doses élevées de glucocorticoïdes, ou des interférons,
l’emporte de très loin sur ceux du THC.
De même l’effet myorelaxant, l’effet antispastique, du THC est bien faible comparé à celui du tétrazépam
(Myolastan®, qui vient pourtant d’être retiré du marché en raison de très rares mais parfois graves
accidents cutanés), du baclofène (Liorésal®) ou du dantrolène (Dantrium®). Quant à l’effet antalgique du
THC il se situe entre celui du paracétamol et celui de l’aspirine, bien en deçà de ceux de la codéine ou du
tramadol.
Un rapport bénéfices/risques très défavorable
Ce qui qualifie un médicament, relativement à un toxique (poison) c’est son rapport bénéfices/risques ; quels
bénéfices peut on espérer que le patient en retirera vis-à-vis de sa pathologie et quels risques il encourra en
l’utilisant. Avec le THC, comme on vient de le dire, les bénéfices seront modestes, alors que les risques
seront, eux, nombreux et parfois graves. Les méfaits du THC sont multiples, à la mesure du grand nombre et
du caractère diffus des deux cibles principales de son action, les récepteurs CB1 (au niveau cérébral) et CB2
(au niveau du corps). Ces récepteurs, auquel le THC se fixe réversiblement pour agir, sont portés par la
membrane des cellules. Ils constituent des sortes de guichets, auxquels le THC vient s’adresser pour
communiquer des ordres aux cellules qui les portent. Dans le cerveau, de tous les types connus de récepteurs
(au nombre de plus de trois cents) à l’écoute de la centaine de types de neuromédiateurs impliqués dans les
dialogues entre les cellules, les récepteurs CB1 sont les plus nombreux ; ils sont présents dans presque toutesles structures cérébrales, quoique certaines structures, telles le cervelet, le striatum, l’hippocampe, en
comportent beaucoup plus que d’autres. C’est pour cette raison que le THC suscite simultanément un très
grand nombre d’effets. Ce seul constat l’invalide déjà comme médicament. C’en est fini, depuis longtemps,
des thériaques, panacées et des « sirops Typhon ». A un médicament correspond un effet majeur, à la
rigueur on tolère quelques effets latéraux, mais point trop n’en faut. Dans la multiplicité d’effets suscités par
le THC, nous mettrons en exergue quelques uns d’entre eux :
– Le THC induit une ivresse, une ébriété, incompatible avec la conduite des engins à moteur ou avec
l’exercice d’un certain nombre de professions.
– Il induit des troubles de l’équilibre et de la coordination motrice ; ce qui est particulièrement
malencontreux chez ceux dont la pathologie expose déjà à ces troubles.
– Il affecte la mémoire à court terme / la mémoire de travail / la mémoire opérationnelle / working memory ;
ce qui perturbe l’action, sa programmation, sa réalisation ; ce qui empêche également de forger une mémoire
à long terme.
– Le THC peut susciter des délires (état de rêve éveillé, pensées coupées du réel) ainsi que des hallucinations
(perceptions erronées, fallacieuses).
– Il ouvre l’appétit (orexigène), or un accroissement de la consommation de nutriments, coïncidant avec une
diminution de la dépense énergétique (qui résulte des effets sédatifs du THC mais aussi, chez un patient
présentant un handicap moteur, d’une limitation de l’exercice), aura pour conséquence une prise de poids,
parfois importante. Outre qu’elle pourra altérer l’esthétique du patient, elle rendra sa mobilisation plus
difficile, tant pour lui que pour ceux qui l’assistent.
– Le THC induit des troubles de l’équilibre, des troubles de la coordination motrice, une dysmétrie. Ce
tableau ressemble au syndrome cérébelleux qui est une expression fréquente de la S.E.P. ; le THC ainsi
l’aggravera.
– Dans cette S.E.P., où le patient a spécialement besoin d’un psychisme équilibré pour affronter le handicap
qui lui est infligé, l’effet stupéfiant, onirogène, l’effet « planète » du cannabis, l’amènent dans un état
d’ivresse, apragmatique, avec des rires bêtes, immotivés, des troubles de l’élocution, avec la recherche du
mot, le passage du coq à l’âne, avec une distorsion de la personnalité, une perte de l’estime de soi, un
renoncement, une négligence, un retrait social…
– Le THC, en diminuant la sécrétion de l’hormone mâle, la testostérone, diminue la libido, ce qui peut
aggraver les troubles de cette nature, fréquents chez les patients atteints de S.E.P.
– Enfin, des données récentes (portant il est vrai sur le cannabis fumé et non pas le seul THC), montrent sa
toxicité cardio-vasculaire, avec des artérites, le déclenchement d’infarctus du myocarde, la survenue
d’accidents vasculaires cérébraux…
Un bricolage pharmacologique
Mal à l’aise pour commercialiser le THC en tant que médicament, un laboratoire pharmaceutique l’a associé
au cannabidiol. Il est prêté à cet autre composant du chanvre indien, au mécanisme d’action mal connu, le
pouvoir de potentialiser les effets recherchés du THC, et de relativiser ses effets les plus délétères. En l’état,
ce Sativex®, qui s’administre en spray nasal, apparaît au pharmacologue rédacteur de ce texte, comme un «
bricolage », loin des démarches rigoureuses qui président désormais au développement de vrais et nouveaux
médicaments.
La pharmacocinétique correspond à l’étude du devenir de la molécule thérapeutique dans l’organisme. Celui
du THC est singulier, du fait de son exceptionnelle solubilité dans les lipides/graisses de l’organisme. De ce
fait le THC s’attarde des semaines dans l’organisme. Parmi tous les médicaments connus, seule l’amiodarone
(un anti-angoreux, anti-arythmique) connaît un tel stockage et une telle rémanence d’effet ; ce qui n’est pasdu tout considéré comme un avantage, et complique les choix posologiques.
Les interactions du THC avec d’autres médicaments sont nombreuses et parfois importantes. Il potentialise
les effets des divers agents sédatifs/psycholeptiques (benzodiazépines si largement utilisées,
antihistaminiques sédatifs, méprobamate, divers médicaments psychotropes…) sans oublier son association
très détériorante avec l’alcool. Il interagit encore avec un système de résorption et d’excrétion cellulaire de
différents médicaments (la glycoprotéine P).
Autorisation du cannabis à des fins thérapeutiques, dépénalisation et légalisation : même
combat
On aurait pu commencer par là, mais nous avons gardé le pire pour la fin. Le THC est une drogue, un agent
toxicomanogène, donc une substance génératrice d’une pharmacodépendance, d’une addiction. Son
utilisation répétitive aboutit non seulement à l’adopter mais aussi à ressentir le besoin tyrannique de le
consommer pour échapper aux troubles associés à sa privation. Son pouvoir d’accrochage est intense. Il
suffit, pour s’en convaincre, de constater qu’en dépit de son caractère illicite le cannabis recrute déjà dans
notre pays 1 600 000 usagers réguliers qui, ainsi, en usent régulièrement en raison de leur incapacité à s’en
passer.
Après avoir éprouvé dans les premières semaines de son usage des effets anxiolytiques et même de type
antidépresseur, qui contribuent au développement de l’appétence qu’il suscite, ces effets s’amenuisent au fil
du temps, au point que l’anxiété deviendra plus vive qu’elle n’était primitivement et que l’humeur pourra
devenir franchement dépressive, voire suicidaire ; dans le contexte de la S.E.P. ces troubles sont
particulièrement malencontreux.
On voit ainsi que dans une des principales pathologies où le cannabis/THC a des prétentions thérapeutiques,
les bénéfices escomptés sont d’une grande modestie, alors que les risques encourus, curieusement occultés,
peuvent être considérables.
Les lobbies prônant la légalisation du cannabis sont à la manœuvre dans de nombreux pays ; ils ont obtenu
gain de cause dans quelques uns d’entre eux ; soit par l’autorisation du recours au cannabis à des fins
thérapeutiques, soit en obtenant la dépénalisation de l’usage ludique du cannabis, soit même la légalisation
de cette drogue (Uruguay). Ce sont trois stades d’une même démarche. En France, quelques addictologues
avancent à visage découvert, en se faisant tonitruants dans chacune de ces strates en vue de sa légalisation
(ainsi l’ANPAA, acronyme d’« Association Nationale de Prévention en Alcoologie et Addictologie », cherchez
l’erreur !).
Un décret fumeux
Le décret précité du ministère de la Santé s’inscrit au cœur d’une campagne apparemment concertée des
tenants de la légalisation de cette drogue (déclaration de la ministre du logement ; déclaration du ministre de
l’éducation nationale, dépôts en préfecture des statuts d’association loi 1901 de « cannabis social clubs » ;
relais médiatiques ne tendant leurs micros qu’aux prosélytes de cette drogue…). Ce décret a été précipité. Il a
même pris de cours une commission d’étude de l’Assemblée Nationale, qui allait se réunir à l’instigation d’un
ancien ministre de l’intérieur (pro-légalisateur). Il n’a tenu aucun compte des opinions très négatives
exprimées par l’Académie nationale de médecine, ainsi que celle de pharmacie, qui réunissent les meilleurs
experts nationaux cliniciens, pharmacologues et toxicologues sur ce sujet. L’urgence semblait telle que ce
décret prenait effet dès le lendemain de sa publication au J.O. Ce décret a été rédigé d’une façon bâclée,
puisqu’il fait mention « du cannabis et de ses dérivés », comme si une plante avait des dérivés ; il voulait sans
doute parler des composants (on pensait que les textes ministériels étaient plus sérieusement rédigés) ;enfin, tel qu’il est rédigé, ce décret valide la presque centaine de dérivés cannabinoïdes (pour le cas où il
n’envisagerait que ceux-ci) que peut recéler cette plante. On est confondu par une telle globalisation, qui
devra figurer dans les annales de ce ministère…

Au total, la santé de nos concitoyens vaut beaucoup plus que ces manœuvres, pétries d’une idéologie que
leurs défenseurs ne prennent même pas la peine de travestir. Quant à autoriser comme médicament une
drogue, dont on connaît, avant sa commercialisation, les multiples et parfois très graves méfaits (par
exemple le risque de décompensation ou d’aggravation d’une psychose ; ou l’effet désinhibiteur avec auto ou
hétéro agressivité…), a quelque chose de surréaliste. Cette aberration intervient à une période où l’on
élimine à tout va de la pharmacopée des médicaments qui y avaient droit de cité depuis des dizaines d’années,
estimant, avec le recul du temps, que leurs rapports bénéfices/risques apparaissent désormais insuffisants…
Logique, cohérence, rigueur, science et épidémiologie ont manifestement déserté la santé publique !
* Professeur émérite de pharmacologie
Directeur de l’unité de neuropsychopharmacologie expérimentale associée au CNRS (1984-2008) ; directeur
de l’unité de Neurobiologie clinique du CHU de Rouen (1999-2010) ;
Membre titulaire des académies nationales de Médecine et de Pharmacie ;
Président du Centre National de Prévention, d’Etudes et de Recherches sur les toxicomanies (C.N.P.E.R.T.,
depuis 2007).
Les intertitres sont de la rédaction.
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Quelle place pour le cannabis médical ?

Quelle place pour le cannabis médical ?
Cannabismed
Digitaliques, opiacés, curarisants, alcaloïdes de l’ergot du seigle… l’histoire de la pharmacologie comporte maints exemples de poisons « domestiqués » à des fins thérapeutiques, à tel point que la plupart des médicaments (sinon tous) s’enracinent dans des substances toxiques. Pourquoi le cannabis ferait-il exception à cette règle commune ? Comme le montre un article rédigé par des praticiens exerçant à l’Université d’Otago (Nouvelle-Zélande), le débat autour de l’administration du cannabis « à des fins médicales » concerne aussi l’hémisphère austral.
Avant d’intégrer les produits dérivés du cannabis au rang de médicaments potentiels, les auteurs estiment nécessaire de documenter c leur efficacité, leur innocuité et leur tolérance », et préconisent de réserver leur usage éventuel « au traitement des douleurs résistantes, mettant en échec les autres médicaments ou quand les autres analgésiques ne sont pas tolérés. » Ces substances « cannabinoïdes » ne devraient être prescrites, estiment-ils, « que chez les patients susceptibles de bénéficier de leur utilisation, notamment en cas de douleurs neuropathiques[1], y compris dans la sclérose en plaques. »
Idéalement, les recherches sur ces molécules issues du cannabis devraient s’orienter vers la disponibilité de « produits sans THC » (Δ-9-tétrahydrocannabinol) offrant une « action analgésique sans effets psychiatriques adverses. » Sans risque de faire avancer la cause de ceux qui souhaitent la libéralisation du cannabis à usage « récréatif », ces nouvelles formulations auraient ainsi l’intérêt de dissocier son emploi comme drogue prétendument « douce » de son application thérapeutique, justifiée par « la prévalence des douleurs chroniques » incoercibles.
Mais des études soigneuses (sur de larges populations et une exposition prolongée) seraient encore nécessaires pour préciser les indications des cannabinoïdes médicaux, proposer des « formulations (chimiques) et des posologies normalisées. » Sous toutes ces réserves, et à condition de n’employer ces nouveaux produits anti-douleurs que sous un «strict contrôle médical qualifié », le recours à certains cannabinoïdes médicaux semble envisageable « sur une base limitée aux patients avec des douleurs spécifiques. »
[1] http://www.omedit-centre.fr/fichiers/upload/Traitement_douleurs-neuropathiques_adulte.pdf[2] http://fr.wikipedia.org/wiki/T%C3%A9trahydrocannabinol
Dr Alain Cohen

Publié le 18/05/2014 dans le JIM

Médicaments: le LEEM tire la sonnette d’alarme.

Médicaments: le LEEM tire la sonnette d’alarme.
Publié dans le JIM le 24 04 2014

Paris, le jeudi 24 avril 2014 – Comme nous l’avons relevé à plusieurs reprises, les mesures qui permettront au gouvernement de réaliser 10 milliards d’économies sur les dépenses de l’Assurance maladie entre 2015 et 2017 ne sont pas encore connues précisément. La poursuite des baisses des prix des médicaments semble cependant inéluctable. Or, dans un récent communiqué de presse, le syndicat des entreprises du médicament (Leem) alerte le Premier ministre sur les conséquences de cette politique de maîtrise des dépenses de santé suivie depuis trois ans « qui fait supporter aux médicaments plus de la moitié des efforts d’économie alors qu’ils ne représentent que 15 % des dépenses d’Assurance maladie (contre 50 % pour l’hôpital). ».
L’outil industriel de production mal en point
Pour le Leem, les mesures prises fragilisent l’industrie du médicament (qui emploie actuellement 100 000 personnes en France), compromettent lourdement l’attractivité de notre pays pour les investissements en santé, et entretiennent la récession. Le risque de décrochage au sein de l’Europe est réel. Parmi les principaux marchés mondiaux, la France est le seul pays à demeurer dans le rouge. De plus, la Grande Bretagne, l’Allemagne, l’Italie et l’Espagne concurrencent désormais fortement la France pour la localisation sur leur sol d’activités de production. Les investissements productifs ont baissé de 44 % ces quatre dernières années dans le secteur des médicaments en France. L’industrie du médicament constitue pourtant l’un des rares secteurs de sortie de crise : près de la moitié de la production nationale est exportée.
Des données obsolètes
Pour Philippe Tcheng (Président de la commission des Affaires économiques du Leem), les données de consommation de médicaments et de prix sur lesquelles se fondent les contraintes budgétaires inscrites dans la loi de financement de la sécurité sociale sont obsolètes. Dans le rapport de l’OCDE (novembre 2013), la France est le huitième pays en termes de consommation de médicaments, en pourcentage du PIB ou par habitant, derrière l’Allemagne et la Belgique notamment. Et les prix des médicaments situent se aujourd’hui dans la moyenne basse européenne, y compris pour les produits innovants.
Des réformes structurelles indispensables
Comme le rappelle Patrick Errard (Président du Leem), des propositions ont déjà été formulées par le Leem, notamment en matière de développement responsable de l’automédication, de développement de l’ambulatoire, et de l’amélioration du parcours de soins… Mais le syndicat préconise aussi « la fixation d’une loi de financement, non plus annuelle, mais pluriannuelle, qui confère davantage de visibilité aux acteurs du système de santé, tout en contribuant à l’effort de réduction des déficits, notamment par des actions structurelles ». Pour le Leem, « Seules des réformes de fond permettront de concilier les enjeux de santé avec la pérennité du système de protection sociale ». « Concilier les enjeux de réduction des déficits et de contribution des entreprises du médicament au retour à la croissance du pays est devenu quasi impossible du fait du recours massif aux baisses de prix. »

leem

La perfusion intra-jéjunale de levodopa améliore-t-elle les troubles du contrôle des impulsions et le syndrome de dysrégulation dopaminergique des patients parkinsoniens ?

Publié dans le JIM Mars 2014

Silh

La perfusion intra-jéjunale de levodopa améliore-t-elle les troubles du contrôle des impulsions et le syndrome de dysrégulation dopaminergique des patients parkinsoniens ?
Par Olivier Colin (CHU Poitiers)Article commenté :Levodopa Infusion Improves Impulsivity and Dopamine Dysregulation Syndrome in Parkinson’s Disease. Catalán MJ, de Pablo-Fernández E, Villanueva C et al. Mov Disord. 2013 ; 28(14):2007-10

►Le trouble du contrôle des impulsions (TCI) et le syndrome de dysrégulation dopaminergique (SDD) sont des complications des thérapeutiques substitutives dopaminergiques. Une réduction voire un arrêt des agonistes dopaminergiques peut améliorer ces troubles.Aucun traitement efficace n’est aujourd’hui défini. Les auteurs se sont intéressés à la perfusion intrajéjunale de levodopa. Cette thérapeutique a montré une amélioration des complications motrices pour les patients parkinsoniens dans une étude en double placebo, mais l’efficacité sur le contrôle des TCI n’a pas été étudiée.Les auteurs rapportent ici une série de huit patients parkinsoniens, au stade des complications motrices malgré un traitement médical optimisé, pour qui les TCI ont pu être contrôlés sous perfusion de levodopa intrajéjunale.La présence d’un TCI était recherchée par questionnaire à réponse binaire (oui/non) évaluant des désirs spécifiques aux TCI (hypersexualité, achets compulsifs…) ou évaluant les difficultés à contrôler les prises médicamenteuses pour le SDD. Etait également utilisé un questionnaire destiné aux patients et aidants évaluant le retentissement social. Ces évaluations avaient lieu avant mise sous levodopa en gel intestinal et après une période de stabilité sous ce traitement (à 25±9 semaines). L’évolution des troubles était évaluée en ouvert par un clinicien. Huit patients sur les vingt-quatre traités par levodopa intrajéjunale dans ce centre madrilène présentaient initialement des complications non motrices : six avec TCI et trois avec SDD (sept hommes et une femme, moyenne d’âge de 67,9±10,9 ans, durée d’évolution de la maladie de parkinson de 13,5±4,5 ans).Avant traitement par gel intestinal de levodopa, la dose quotidienne moyenne de L-dopa par patient était de 1006 mg. Quatre patients étaient toujours traités par agonistes dopaminergiques, les quatre autres avaient eu leur traitement par agonistes stoppé dans les mois précédents. La levodopa intrajéjunale était délivrée à une dose moyenne de 1007 mg par jour.A 25±9 semaines de traitement, tous les patients se sont améliorés au niveau moteur (réduction de 27% de la période de OFF et de 20,7% des dyskinésies). Les TCI et le SDD se sont améliorés pour tous les patients avec une quasi disparition des symptômes, y compris chez les quatre patients étant uniquement sous monothérapie par L-dopa. Le punding a diminué chez quatre des cinq malades en souffrant, et a disparu pour l’autre.Les changements thérapeutiques ont été le mode d’administration de la L-Dopa, l’arrêt de l’amantadine chez un patient, et l’arrêt des agonistes dopaminergiques chez les quatre patients en prenant toujours. La conclusion tirée par les auteurs est qu’il existait une amélioration des troubles après passage de la forme orale discontinue à la forme gel intestinal à libération continue de L-dopa, sans pour autant qu’une réponse physiopathologique puisse être affirmée sur le développement des troubles.Cependant, de nombreux biais méthodologiques sont à prendre en compte dans cette étude, certains notifiés par les auteurs : il s’agit d’une étude rétrospective, évaluée en ouvert, au sein d’un échantillon de  population sélectionné, et qui n’a pas utilisé d’échelles validées (QUIP).Cette étude suggère cependant des voies de recherches importantes, notamment du fait de l’absence de traitement codifié des TCI afin d’améliorer la prise en charge des patients parkinsoniens. L’amélioration des TCI sous gel intestinal de levodopa reste cependant à démontrer à plus grande échelle et avec de nouvelles études spécifiques.